7月11日，在浙江省湖州市德清縣舞陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)生為上柏村村民進(jìn)行慢性病健康義診。
謝尚國(guó)攝（人民視覺(jué)）
《2022中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，預(yù)計(jì)至2024年我國(guó)慢病患病人數(shù)將超過(guò)5億人。相關(guān)信息顯示，慢病在疾病負(fù)擔(dān)中占比接近七成。惡性腫瘤、紅斑狼瘡、腎衰竭等特殊類型疾病患者與慢病人群類似，也需長(zhǎng)期治療。慢特病人群就醫(yī)用藥不僅影響群體的健康狀況，也關(guān)系整個(gè)社會(huì)的負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，國(guó)家高度重視慢特病人群的健康狀況，多管齊下，減輕其就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)。
保障政策不斷完善，慢特病患者門診待遇提升
“雖然大夫說(shuō)得每天吃藥，但那樣花銷真不小，我干脆難受的時(shí)候再買點(diǎn)藥吃，沒(méi)想到后來(lái)這血壓真是壓不住了。”說(shuō)起自己曾經(jīng)的用藥經(jīng)歷，云南省劍川縣高血壓患者吳秀芳還有點(diǎn)后怕。像吳秀芳一樣，許多慢病患者需要長(zhǎng)期用藥。過(guò)去，不少醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)門診不能報(bào)銷，經(jīng)濟(jì)上的壓力讓一些患者的用藥依從性大打折扣，進(jìn)而影響了疾病控制。
2019年10月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部等4部門印發(fā)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩病”患者門診用藥保障為切入點(diǎn)，堅(jiān)持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門診慢病用藥保障機(jī)制，增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在待遇保障方面，指導(dǎo)意見(jiàn)要求以二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，對(duì)“兩病”參保患者門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)支付比例要達(dá)到50％以上。
得益于此，2020年，吳秀芳通過(guò)了當(dāng)?shù)芈≡u(píng)審，自此，門診高血壓藥可報(bào)銷一大部分。“從那時(shí)起我就乖乖聽(tīng)大夫的話按時(shí)吃藥，血壓都控制得不錯(cuò)。”吳秀芳說(shuō)。
其后，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生健康委開(kāi)展“兩病”專項(xiàng)行動(dòng)示范城市活動(dòng)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索將心腦血管等慢病納入慢病保障范圍，發(fā)揮醫(yī)保促進(jìn)慢病早診早治作用。在示范城市帶動(dòng)下，各地不斷擴(kuò)充慢特病保障范圍，隨著醫(yī)保參保人群擴(kuò)大、籌資水平提升，門診待遇也在不斷提高。截至2023年底，全國(guó)累計(jì)1.8億“兩病”患者享受待遇，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)799億元。
“我們省自2022年起建立全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種制度，統(tǒng)一病種保障范圍、待遇保障水平和管理服務(wù)，建立‘N+X’門特病種數(shù)的政策框架。”江蘇省醫(yī)保中心主任薛建祥告訴記者，N是指全省統(tǒng)一的門特病種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等8類20個(gè)病種，以及兒童Ⅰ型糖尿病等3個(gè)病種。X是指設(shè)區(qū)市現(xiàn)有的但超出省統(tǒng)一的門特病種，可以繼續(xù)保留，相應(yīng)的待遇保障水平參照省規(guī)定的門特待遇保障水平。省里還明確各地對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實(shí)施分類保障，確保門特待遇不低于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)。薛建祥介紹，2023年，江蘇門診慢特病享受待遇人數(shù)309.75萬(wàn)人，門診慢特病基金支出160.1億元。
不只是江蘇，湖南省去年統(tǒng)一居民醫(yī)保慢特病門診待遇，將47個(gè)病種納入報(bào)銷范圍，同時(shí)明確符合享受居民醫(yī)保慢特病門診待遇保障條件的參保人員，在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付線。目前，北京、上海、廣東、浙江、四川等地都取消門診慢特病的起付線和封頂線，政策范圍內(nèi)的費(fèi)用按照住院報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。
集采、談判持續(xù)助力，進(jìn)一步減輕用藥負(fù)擔(dān)
天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河北區(qū)居民王炳力為患有糖尿病的老父親取好了一個(gè)月用量的胰島素和口服藥二甲雙胍，感慨“集采后確實(shí)便宜太多了”！
4月23日，胰島素集采協(xié)議期滿接續(xù)采購(gòu)在上海開(kāi)標(biāo)。本次接續(xù)采購(gòu)全國(guó)共有3.5萬(wàn)余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加，填報(bào)胰島素需求量超過(guò)2.4億支，涵蓋臨床常用的二代和三代胰島素，接續(xù)采購(gòu)中選價(jià)與上一輪價(jià)格基本持平。這意味著，廣大糖尿病患者可以繼續(xù)使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的胰島素了。
胰島素是糖尿病患者控制血糖的重要藥物，在糖尿病治療中具有不可替代的地位。由于胰島素需要長(zhǎng)期使用，虛高的價(jià)格曾給患者帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。2021年11月，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)，首次將胰島素納入集采范圍，中選產(chǎn)品平均降價(jià)48%，我國(guó)胰島素價(jià)格從全球價(jià)格高地降至全球較低水平。胰島素集采實(shí)施兩年來(lái)，療效和安全性更好的三代胰島素使用量占比從集采前的58%提升至70%。
而常用的糖尿病治療口服藥二甲雙胍口服常釋劑型（0.5克規(guī)格），其價(jià)格從集采前的每片0.4元降至6分錢左右，日均費(fèi)用從1.6元降至0.24元；緩釋劑型的價(jià)格從每片0.7元降至0.1元左右，日均費(fèi)用從2.8元降至0.4元，對(duì)于長(zhǎng)期服用二甲雙胍的糖尿病患者，費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。
對(duì)家庭乃至整個(gè)社會(huì)，慢特病患者就醫(yī)用藥都是較為沉重的負(fù)擔(dān)。將慢特病用藥成本降下來(lái)，醫(yī)保部門一直在努力。
無(wú)論是國(guó)家組織藥品集采還是省級(jí)或區(qū)域性藥品集采，慢特病用藥都是缺不了的主角。目前，國(guó)家組織藥品集采已覆蓋高血壓、糖尿病、高血脂、慢性乙肝、高發(fā)腫瘤等慢特病的主流用藥90余種，有效降低了群眾用藥負(fù)擔(dān)。
與此同時(shí)，讓慢特病患者用上新藥好藥，國(guó)家醫(yī)保藥品談判發(fā)揮著重要作用。以腫瘤治療用藥為例，自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，醫(yī)保目錄累計(jì)新增744種藥品，其中腫瘤用藥達(dá)到100種，在所有治療領(lǐng)域中高居首位。比如，2019年的醫(yī)保藥品談判中，信迪利單抗（達(dá)伯舒）降價(jià)64%，成為首個(gè)成功進(jìn)入醫(yī)保的PD—1免疫治療藥，惠及眾多腫瘤患者。
“現(xiàn)行版醫(yī)保目錄共計(jì)有西藥和中成藥3088種，其中腫瘤治療相關(guān)用藥241種，不僅是數(shù)量增加，水平也不斷提升，從最初的化療藥物，逐漸增加了靶向藥物和免疫治療類抗腫瘤藥，為廣大腫瘤患者提供了全面、可及的保障，實(shí)現(xiàn)了讓廣大參保患者付得起、用得上、有保障的目標(biāo)。”國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。
服務(wù)親民利民，跨省就醫(yī)更加便捷
“您好！我是靈璧縣醫(yī)保中心工作人員，經(jīng)排查梳理系統(tǒng)內(nèi)就診信息，您符合門診特殊病待遇資格條件，在您同意的情況下，我們將直接幫您辦理肺移植特殊病認(rèn)定，這樣您就可以直接享受門診慢特病待遇了。”日前，安徽省靈璧縣馮廟鎮(zhèn)村民張先生接受肺移植術(shù)后不久，便接到了縣醫(yī)保中心的電話。
門診慢特病的政策有了，如果參保群眾不了解、不辦理，也無(wú)法享受相應(yīng)的待遇。因此，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)是重要一環(huán)。目前，在全國(guó)很多地方，“醫(yī)保快遞”上門服務(wù)、即申即享、免申即享等措施，讓慢特病患者感受到政策給力、服務(wù)用心。
“我們多管齊下，爭(zhēng)取讓慢特病患者醫(yī)保待遇應(yīng)享盡享。”薛建祥表示，一是將門診慢特病資格認(rèn)定下沉到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由具備相關(guān)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理備案，參保人員在醫(yī)院就醫(yī)過(guò)程中就能完成手續(xù)辦理，患者實(shí)現(xiàn)“零跑腿”。二是開(kāi)通線上渠道。在江蘇醫(yī)保云APP、各地醫(yī)保微信公眾號(hào)等平臺(tái)開(kāi)通線上申請(qǐng)渠道，患者可以線上申請(qǐng)并上傳門診慢特病相關(guān)診斷材料，流程更加便捷高效。三是縮短辦理時(shí)限，門診慢特病待遇認(rèn)定辦理時(shí)限為即時(shí)辦結(jié)，辦結(jié)后即可享受待遇。其中，蘇州市將10個(gè)門特病種設(shè)置為根據(jù)醫(yī)院診斷直接審核通過(guò)，打造免審秒辦模式。
異地就業(yè)人群、候鳥(niǎo)老人群體，這些慢特病患者對(duì)跨省直接結(jié)算也存在巨大需求。與住院和普通門診相比，門診慢特病的情況更加復(fù)雜，不同地方的慢特病病種范圍、報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、是否設(shè)有封頂線等都存在差異。因此，與普通門診跨省直接結(jié)算相比，這項(xiàng)工作更為復(fù)雜，更有難度。自2021年底我國(guó)啟動(dòng)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作以來(lái)，2023年底，已實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣至少有一家異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠進(jìn)行5種門診慢特病跨省直接結(jié)算。
每年到海南過(guò)冬的候鳥(niǎo)老人呂玉祥，是門診慢特病異地報(bào)銷政策的受益者。“以前得準(zhǔn)備很多藥帶過(guò)來(lái)，或是在老家買藥后再寄過(guò)來(lái)。”呂玉祥的女兒呂雙雁說(shuō)，父親就診的海南省瓊海市人民醫(yī)院成為門診慢特病跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，門診取藥都能實(shí)時(shí)報(bào)銷了。
隨著門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日益增加，結(jié)算規(guī)模顯著增長(zhǎng)。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，今年一季度，門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算166.28萬(wàn)人次，減少個(gè)人墊付16.43億元，分別較2023年同期增長(zhǎng)428.10%、486.09%。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)工作計(jì)劃，2024年將進(jìn)一步擴(kuò)大跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，推動(dòng)各地有能力開(kāi)展門診慢特病診療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)上盡上，讓門診慢特病患者異地就醫(yī)結(jié)算更加方便。
《 人民日?qǐng)?bào) 》（ 2024年07月12日 19 版）
