首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》于近日發(fā)布，共收錄19種創(chuàng)新藥品。這是國家醫(yī)保局首次在基本醫(yī)保目錄之外，專門面向商業(yè)健康保險設立藥品清單。今年8月份，曾有121種藥品通過商保目錄的初步審核，但最終只有19種入選，通過率不到16%。有人疑惑，基本醫(yī)保目錄共有3253種藥品，而商保目錄目前才納入19種，是不是太少了？實際上，如此嚴格的篩選，正凸顯出商保目錄的制度定位，即補充“醫(yī)保外”的用藥缺口，重點覆蓋那些創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者受益顯著的品種。
從醫(yī)保與商保的“分工”來看，商保目錄中的19種藥，都無法被醫(yī)保目錄中的藥替代。這19種藥品中，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病的救命藥，還有社會關注度較高的阿爾茨海默病新藥。這些多為新機制、新靶點藥品，要么能夠填補基本醫(yī)?？瞻祝磁R床價值更大。這樣的制度設計，進一步明確了“基本醫(yī)保?；A，商業(yè)保險補高端”的定位，避免了二者功能的重疊，為商保保障“醫(yī)保兜不住的藥”留出更大的發(fā)展空間，有利于推動形成“政府主導+市場補充”的多元共擔格局。
站在藥企的角度，商保目錄對研發(fā)創(chuàng)新形成了直接的激勵與引導。入選的19種藥品創(chuàng)新屬性突出，約一半為1類新藥，且不乏單價百萬元的“天價藥”。過去，高值創(chuàng)新藥容易陷入兩難境地：不納入醫(yī)保，則患者用不起、市場難放量；若納入醫(yī)保，則需大幅降價，影響企業(yè)創(chuàng)新意愿。如今，通過整合醫(yī)保和商業(yè)健康保險資金，有利于形成保障人民群眾健康的合力，也為創(chuàng)新藥發(fā)展提供了更充足的經濟支撐。
對19種藥品的精挑細選，也體現出對商?？沙掷m(xù)性的嚴謹考量。與醫(yī)保目錄的調整程序不同，商保目錄充分尊重商業(yè)健康保險公司的主體地位，在方案制定、專家評審、價格協(xié)商等各環(huán)節(jié)，實行保險公司、行業(yè)專家等充分參與的機制。商保專家聚焦創(chuàng)新藥進入商保后，對責任設計、賠付風險、獲客能力等方面的影響，評估藥品是否能夠真正轉化為可持續(xù)的商保責任，進而保證參保人各項權益的連續(xù)性。這同時意味著，商業(yè)健康險從此擁有了類似醫(yī)保談判的專業(yè)準入工具，使其能夠在創(chuàng)新藥可及中發(fā)揮更積極的作用。
首版商保創(chuàng)新藥目錄將于2026年1月1日落地執(zhí)行，入選的19種藥品只是起點，后續(xù)還會根據醫(yī)藥技術進步、臨床需求變化、商業(yè)健康保險發(fā)展等因素實行動態(tài)調整。接下來，還需要醫(yī)保部門推動創(chuàng)新藥加快進入定點醫(yī)藥機構，保障臨床診療需求和患者合理用藥權益；同時，也期待各家保險公司以商保目錄為參考，積極更新迭代健康險產品，進一步提升保障水平，更好滿足人民群眾多元化的用藥保障需求。
