國(guó)家醫(yī)保局等六部門(mén)近日聯(lián)合印發(fā)《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》，要求聚焦虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣(mài)醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，針對(duì)骨科、血透等重點(diǎn)領(lǐng)域，在全國(guó)范圍開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治工作。
醫(yī)療保障基金是群眾的看病錢(qián)、救命錢(qián)。近年來(lái)，我國(guó)出臺(tái)一系列法規(guī)制度，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，體現(xiàn)了筑牢醫(yī)保基金安全防線(xiàn)、守護(hù)好群眾看病錢(qián)的決心。
由于醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題具有廣泛性、頑固性等特點(diǎn)，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。一方面，騙保手段迭代升級(jí)，個(gè)別醫(yī)院在虛假用藥、虛構(gòu)病歷、虛記耗材等環(huán)節(jié)分工明確，組織化、專(zhuān)業(yè)化特征愈發(fā)明顯。
另一方面，醫(yī)保基金監(jiān)管“跑冒滴漏”現(xiàn)象仍然存在，違反規(guī)定收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、過(guò)度診療等情況仍然多發(fā)頻發(fā)。此外，隨著跨省異地就醫(yī)快速普及，基金監(jiān)管也面臨諸多新情況。
要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，打出監(jiān)管組合拳。探索將專(zhuān)項(xiàng)整治與信用管理相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理有效使用醫(yī)保基金，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。健全醫(yī)保部門(mén)與公安、財(cái)政、衛(wèi)健部門(mén)的數(shù)據(jù)共享、線(xiàn)索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機(jī)制，強(qiáng)化聯(lián)合懲戒，推動(dòng)行業(yè)治理。
還要?jiǎng)?chuàng)新手段，探索現(xiàn)代化監(jiān)管方式。相關(guān)部門(mén)應(yīng)以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)為依托，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢(shì)性問(wèn)題，持續(xù)提升監(jiān)管效率和能力。同時(shí)開(kāi)展好醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點(diǎn)工作，探索藥品追溯碼在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，加快構(gòu)建更多高效管用的大數(shù)據(jù)模型，推動(dòng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進(jìn)展。
