張寧的工作主要是跟泌尿腫瘤打交道，一晃已經(jīng)29年了。
“一天天的，忙得停不下來(lái)，給患者加號(hào)，總是加到實(shí)在加不了為止。”作為北京安貞醫(yī)院泌尿外科主任，張寧的門(mén)診總是爆滿(mǎn)。
腎癌、膀胱癌、前列腺癌……看的患者越多，張寧越發(fā)現(xiàn)，診療技術(shù)和實(shí)際應(yīng)用之間是有差距的。
“不是說(shuō)我手術(shù)做得好，來(lái)個(gè)患者我就開(kāi)刀，關(guān)鍵要看怎么處理才能讓患者最大獲益。”張寧說(shuō)，“這就要求我們必須對(duì)某一種疾病發(fā)生、發(fā)展的自然過(guò)程十分清楚，也就是要了解某種疾病的客觀規(guī)律，才能針對(duì)不同患者，針對(duì)疾病不同階段，設(shè)計(jì)最優(yōu)的診療方案，而不是上來(lái)就‘一刀切’。”
在張寧看來(lái)，醫(yī)生一方面要做自己最擅長(zhǎng)的事，另一個(gè)更重要的方面是要明白，自己最拿手的手術(shù)技術(shù)對(duì)患者是不是最適合，這才是醫(yī)生水平高下的分水嶺。
讓患者利益最大化
膀胱癌，發(fā)生在膀胱上的惡性腫瘤，在泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是張寧最主要的對(duì)手。
2019年5月，78歲的陳鋒（化名）因罹患膀胱癌，到張寧這里尋求解決方案。
“我一看，T1G3的腫瘤，惡性程度很高，屬于高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌。”張寧說(shuō)，“膀胱癌是一種挺折磨人的疾病，容易復(fù)發(fā)，進(jìn)展到最后，很多患者需要把膀胱全切掉。”
事實(shí)上，很多病例最終采取了膀胱全切。膀胱切掉后，排尿有兩種替代方案，要么在膀胱的位置利用腸道再做一個(gè)膀胱，要么在肚皮上造口使尿液從腹壁流出。
對(duì)于后者，很多人覺(jué)得不方便，會(huì)降低生活質(zhì)量。在張寧看來(lái)，這其實(shí)是一種生活方式的改變，“睡覺(jué)或運(yùn)動(dòng)會(huì)受到造口的影響，勢(shì)必不能像以前那樣進(jìn)行，但換個(gè)角度看，患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)了”。
在張寧看來(lái)，生存時(shí)間是基礎(chǔ)，生活質(zhì)量是上層建筑；在一定生存時(shí)間的基礎(chǔ)上，盡力提升生活質(zhì)量；而好的生活質(zhì)量，又有利于生存時(shí)間的增加。二者的關(guān)系，需要辯證地看。
對(duì)于陳鋒的腫瘤，經(jīng)過(guò)兩次微創(chuàng)手術(shù)后，張寧鑒于其高齡因素以及當(dāng)時(shí)膀胱里已沒(méi)有殘存腫瘤的情況，提出保膀胱。
這是一種“既要……又要……”的方案。“我們用其他方法保留膀胱的同時(shí)，還要努力讓膀胱腫瘤不復(fù)發(fā)、不進(jìn)展、不發(fā)生轉(zhuǎn)移，難度很高。”張寧說(shuō)，
過(guò)了幾個(gè)月，陳鋒的膀胱癌還是復(fù)發(fā)了。“他的膀胱里又復(fù)發(fā)了一個(gè)低級(jí)別的尿路上皮癌，我們切完之后，膀胱里面其他部位活檢沒(méi)發(fā)現(xiàn)不好的東西。”張寧說(shuō)，既然如此，就繼續(xù)采取保留膀胱的策略。
癌癥之所以難治，一方面在于異質(zhì)性，即使同一個(gè)腫瘤里，基因和細(xì)胞特征都不相同；一方面在于變化性，癌細(xì)胞不停突變，總能逃脫藥物的捕捉。因此，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，是癌癥治療的兩大殺傷利器。
在第二次手術(shù)6個(gè)月后，陳鋒感到?jīng)]來(lái)由的腿疼。經(jīng)過(guò)PET-CT檢查，是腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移合并骨轉(zhuǎn)移，腫瘤擴(kuò)散了。對(duì)此，張寧依然采取保留膀胱的大方向，用藥控制。“患者發(fā)生多發(fā)骨轉(zhuǎn)移或腫瘤轉(zhuǎn)移負(fù)荷比較高的時(shí)候，預(yù)計(jì)生存時(shí)間只有8—10個(gè)月。”他說(shuō)，但陳鋒經(jīng)過(guò)免疫治療聯(lián)合化療、局部放療，同時(shí)服用靶向藥，足足維持了兩年半的時(shí)間，直到2022年底，他因新冠感染去世。
張寧對(duì)記者復(fù)盤(pán)這個(gè)案例時(shí)說(shuō)：“通過(guò)其他治療方式，患者至少延長(zhǎng)了兩年半的生存時(shí)間，而且不用改變生活方式。對(duì)比如果一開(kāi)始就切除膀胱、帶上尿袋，同時(shí)還要面臨轉(zhuǎn)移的可能，哪個(gè)方式對(duì)患者的獲益更大？”
先讓患者活下來(lái)
在張寧看來(lái)，生存時(shí)間優(yōu)先級(jí)要先放在生活質(zhì)量之前。
“首先是讓患者生存下來(lái)。”張寧說(shuō)，“腫瘤有不同的病理類(lèi)型，有的再怎么用藥也消不了；有的比如普通的尿路上皮癌，我們做完手術(shù)之后，用藥的效果非常好，即使后來(lái)轉(zhuǎn)移了，好多藥也能控制住。”
對(duì)于膀胱癌患者保膀胱治療，張寧認(rèn)為應(yīng)分三個(gè)步驟加以治療——
首先，精確了解不同膀胱癌的特點(diǎn)。“比如膀胱癌分成好多類(lèi)，有尿路上皮癌、腺癌、鱗癌，還有小細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌。其中，尿路上皮癌又分成經(jīng)典型、巢型、微乳頭型、漿細(xì)胞型等。”張寧說(shuō)。
其次，分析個(gè)體化膀胱腫瘤的特點(diǎn)。“原則上，腫瘤在6厘米以上，我們就不保膀胱了。”張寧說(shuō)，“但也有例外，比如患者高齡——預(yù)計(jì)生存時(shí)間較短，或者惡性程度不是特別高——轉(zhuǎn)移的可能很小，也有保膀胱的機(jī)會(huì)。其它還要考慮腫瘤的多少、侵犯深度、膀胱黏膜隨機(jī)活檢的結(jié)果等。”
第三，選擇藥物。“要保膀胱，需要進(jìn)行最大化的電切——從尿道進(jìn)一個(gè)鏡子，把膀胱里的腫瘤切得干干凈凈。之后進(jìn)行系統(tǒng)的藥物治療，使腫瘤不再?gòu)?fù)發(fā)。”張寧說(shuō)，當(dāng)然還需要定期嚴(yán)格復(fù)查。
總之，在張寧這里，絕不“一刀切”，盡管他的手術(shù)技藝高超，膀胱切除、腸道改造、原位重建，一套下來(lái)，一般三四個(gè)小時(shí)就全搞定了。“既然手術(shù)也很可靠，我干嗎用藥？我踏踏實(shí)實(shí)手術(shù)不就行了？”他說(shuō)，“因?yàn)檫@可能會(huì)給患者帶來(lái)比較大的損傷，膀胱切下來(lái)容易，再裝上去就不行了。”
張寧在各種場(chǎng)合與同行交流的時(shí)候常說(shuō)，對(duì)膀胱是保還是切，要看患者的狀況。“假如患者八九十歲了，有一堆病，生存時(shí)間可能很短，這種情況肯定是不能做特別大的手術(shù)，爭(zhēng)取做一些小手術(shù)，使其在有限的生存時(shí)間內(nèi)獲得較高的生活質(zhì)量。”他說(shuō)，“有些患者很年輕，但是腫瘤惡性程度特別高，即使用藥有可能把腫瘤壓下來(lái)，我也會(huì)建議患者早點(diǎn)做手術(shù)，這樣患者的無(wú)癌生存時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)，生活質(zhì)量相對(duì)也好，不然腫瘤一旦很快進(jìn)展就糟了。”
由于秉持這種理念，在外人看來(lái)，張寧不像是個(gè)只會(huì)做手術(shù)的外科醫(yī)生。
劉華（化名）是從內(nèi)蒙古來(lái)的患者。打開(kāi)病歷一看，簡(jiǎn)直沒(méi)法治——膀胱癌、高級(jí)別浸潤(rùn)性的、骨轉(zhuǎn)移……由于膀胱里幾乎長(zhǎng)滿(mǎn)了瘤子，他晚上起夜多達(dá)十幾次，睡不了覺(jué)，一憋尿就特別疼。這種情況從外科角度來(lái)看，治療意義不大。張寧在與劉華溝通時(shí)，說(shuō)得很詳細(xì)：“你的情況，遠(yuǎn)處已經(jīng)有轉(zhuǎn)移了，做手術(shù)可能是雪上加霜。我建議你化療聯(lián)合放療，用藥的同時(shí)，對(duì)膀胱、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移灶都放療一下，行不行？”
劉華很配合，3個(gè)療程之后，與之前判若兩人——身上一點(diǎn)都不疼了，晚上睡覺(jué)也好了。“放療之后我們?cè)偃z查，發(fā)現(xiàn)他膀胱里的瘤子全沒(méi)了。之后繼續(xù)系統(tǒng)用藥，從2020年到現(xiàn)在，一直沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的進(jìn)展。”張寧說(shuō)，“因此，醫(yī)生治病，不是說(shuō)內(nèi)科大夫就得用藥，外科大夫就得做手術(shù)，而是應(yīng)該了解疾病進(jìn)展到哪一步了，哪種方法最適合這一階段的疾病。如果會(huì)哪種方法就用哪種，感冒發(fā)燒豈不是都要?jiǎng)邮中g(shù)？”
技術(shù)萬(wàn)能當(dāng)休矣
精研了半輩子醫(yī)療技術(shù)的張寧，并不認(rèn)為技術(shù)能解決一切問(wèn)題。
“有人反對(duì)說(shuō)，技術(shù)不就是為了解決疾病問(wèn)題嗎？很多時(shí)候，某個(gè)疾病只是在一個(gè)非常窄的地方才用得上技術(shù)，哪有一種技術(shù)放之四海而皆準(zhǔn)呢？”張寧說(shuō)。
4年前，張寧遇到一位老年患者，他的病理分級(jí)是前列腺癌5+5，惡性程度較高，還有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)時(shí)，有資深醫(yī)生認(rèn)為患者最多只有一年生存期了，別治了。
患者的心情十分陰郁。張寧看在眼里，決心一定要治好他。“干嗎下結(jié)論說(shuō)人家生存時(shí)間不長(zhǎng)了？醫(yī)生沒(méi)法精準(zhǔn)預(yù)測(cè)患者的生存時(shí)間，決定生存時(shí)間的因素很多。”張寧開(kāi)始了治療。
首先用藥，患者用藥后，瘤子縮小了，淋巴結(jié)也看不到了；這時(shí)，張寧再去做手術(shù)，病灶切沒(méi)了；接著做放療。一番診治下來(lái)，到現(xiàn)在老先生啥事沒(méi)有。
“對(duì)這種淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，單純手術(shù)、單純用藥、藥物聯(lián)合手術(shù)和放療，是顯著分開(kāi)的三條生存曲線，第三條的生存時(shí)間是最長(zhǎng)的。”張寧說(shuō)，“用藥先把局部控制一下，把可能的轉(zhuǎn)移先抑制下來(lái)，再去切，把殘余的病灶切完了之后，再用藥控制一段時(shí)間，這樣就把腫瘤負(fù)荷降到更低，患者生存時(shí)間就長(zhǎng)了。”
癌癥，不是靠一種方法、一種技術(shù)能完全控制住的。張寧總結(jié)道：“技術(shù)萬(wàn)能論，是對(duì)技術(shù)有限性以及疾病特異性不了解所造成的。”
因此，張寧總是不厭其煩地提醒自己的學(xué)生：只有了解了一個(gè)疾病在發(fā)展過(guò)程中不同階段的不同特點(diǎn)，了解了一種疾病的客觀規(guī)律，才能搞清楚什么時(shí)候做手術(shù)，什么時(shí)候用藥物，怎么把不同的方法揉在一起，才能讓患者有更大獲益。
這樣的理念，是張寧在長(zhǎng)期行醫(yī)過(guò)程中逐漸形成的。其中，有成功的經(jīng)驗(yàn)，也有失敗的案例。
去年年初，張寧接診了一位系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，腹腔有個(gè)大瘤子，把子宮、直腸全侵犯了。患者還有重癥肺炎。最棘手的是，為了治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，患者長(zhǎng)期服用大量激素，導(dǎo)致免疫受限制，身體很弱，器官組織特別脆，急性出血，出現(xiàn)失血性休克，急診手術(shù)非常順利，把病灶都切掉了，但手術(shù)后6個(gè)月的時(shí)候，患者因真菌性肺炎去世了。
“后來(lái)我常想，假如再早3個(gè)月，他服用的激素還沒(méi)加量，身體狀態(tài)還好的時(shí)候，我肯定能把他治好。”提及此事，張寧仍難以釋?xiě)眩安钜稽c(diǎn)，就差了一點(diǎn)。”
旁人常說(shuō)張寧膽子大，什么患者都敢接。對(duì)此，張寧說(shuō)：“我就是認(rèn)認(rèn)真真看病，實(shí)實(shí)在在溝通，哪怕就一絲希望，也要努力到底。”
張寧的付出換來(lái)了患者的信任。這些年無(wú)論他工作怎么變動(dòng)，總有十幾年甚至20年前的患者跟隨，張寧到哪兒，他們就跟到哪兒。
“患者的生存時(shí)間，有時(shí)候不見(jiàn)得是醫(yī)生延長(zhǎng)的，醫(yī)生主要是提供幫助。”張寧坦言，“我們知道某種癌癥的5年生存率是多少，但這是百分比，無(wú)論是好、是壞，趕上誰(shuí)都是100%。我們就是要想辦法減少不好的100%。”
