易網在線健康導讀：隨著國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（以下簡稱《意見》），分級診療這一醫改的重心獲得了較為明確的政策指南。從人才到以檢驗和……

隨著國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（以下簡稱《意見》），分級診療這一醫改的重心獲得了較為明確的政策指南。從人才到以檢驗和信息為主的基礎設施建設，再到強化基層和縣級的各項行政措施，《意見》都給出了較為明確的目標。同時，《意見》也給出了具體的實施路徑，從醫療資源合理配置到支付制度的完善，再到合理的利益分配機制和協同機制等等。

中國的分級診療本身內在的二元悖論深刻的制約了分級診療的真正發展，只有破解了這一內在的悖論，分級診療才能取得突破。

分級診療的內在悖論在于醫療服務的可獲得性和可信賴性之間的矛盾。分級診療之所以難以展開，其原因不僅僅在于醫生的數量少，核心在于基礎醫療的可信賴度弱，這才導致了病人涌向三甲，出現大醫院服務的可獲得性差的問題。從基層醫療機構門可羅雀的現狀來看，病人在基礎醫療服務的可獲得性上并不匱乏。基層醫療機構缺乏病人是因為其自身的服務能力過于薄弱，無法取得病人的信賴。因此，從根本上加強基層醫生的服務能力是根本。

應該說，這份《意見》給出的實施路徑較為符合目前遇到的整體困境，如果能真正被各地政府大力推動并實施，將在很大程度上改善當前基礎醫療的整體困局。但與之前的文件相比，這份《意見》并沒有太大的突破，依靠行政性手段能否最終達到目標仍然有著較多的挑戰。

首先，中國的基層醫療機構目前的主要營收模式與大醫院并無不同，主要依靠產品而非服務來獲得收入，這注定了其無法從患者角度出發來提供優質的服務。要想真正的推動基礎醫療的發展，就必須首先在基層扭轉醫生的服務動力來源，將其整體的服務性收入大幅度提高，并切斷其與產品方的聯系，但這在短期內還很難在公立的體系內展開。

其次，公立的基礎醫療都是有著行政編制的機構，在行政體系內，醫生并不能自由流動，依靠醫聯體的形式來推動基礎醫療發展更多的還是形式性的，無法收到實效。而且，編制也降低了普通醫生下沉到基層的意愿。

最后，在行政體系下，每一個基層醫療機構都是一個單獨的實體，無法與其他基層機構進行業務的分工合作，在采購、培訓和品牌營銷等方面，基層醫療機構都非常被動，也沒有太多的財力。

因此，分級診療要真正發展，就必須借助一些新的思路和模式，美國目前正在興起的零售化診所的模式就是很好的借鑒。

零售化診所在中國可以分為體制內和體制外兩條道路，其中以體制外的較為容易發展。體制外的零售診所主要通過給予醫生高薪并剝離所有有關產品收益給予第三方來推動服務能力的整體提升。通過產品采購、醫生培訓和品牌營銷等方面的協同，連鎖的零售化診所可以整體降低運營成本，獲得病人的品牌認知度，從而最終擴大市場規模。在這其中，商保的介入和對市場需求的準確把握是其發展的關鍵。

而體制內的零售化診所發展則主要依靠行政性的命令來強力捏合各個層級之間的醫療機構，通過成立醫院集團來獲得與體制外零售化診所類似的成果，比如培訓采購和品牌營銷等，通過有效控制成本和提高服務能力來推動分級診療的發展，并且在集團內可以讓醫生進行自由流動，從而有效的加強基層的能力。

但是，體制內最大的問題還是如何去擺脫依靠產品來盈利的困境，以及體制所造成的產權不清晰和多頭監管如何解決的問題。這些問題制約了醫院集團在基礎醫療層面的發展，即使在有效的管理之下，醫院集團獲得了較大的發展，也無法降低其面臨的整體性風險。

最后，零售化診所仍需與家庭醫生模式結合。在美國的發展過程中，醫療服務的可獲得性一直是醫療零售化所力圖解決的，因此陌生醫患關系成為美國零售化基礎醫療的主要模式。但在中國的基礎醫療，并不存在可獲得性的問題，而是長期形成的陌生醫患關系無法有效的為病人提供持續有價值的服務。因此，在中國的零售化基礎醫療更多的是在運營模式上，而非醫療服務人才上。基礎醫療仍需合格的醫生來為病人提供類似家庭醫生的服務，但醫生助理和護士等醫護人員可以發揮更多的作用，真正形成團隊醫療。

總體來看，基礎醫療的發展核心并不是要解決醫療服務的可獲得性差的問題，而是要解決可信賴度弱的障礙。因此，目前的整體思路都在強基層上是正確的，但受制于內部的體系阻礙，公立性的基礎醫療發展仍有著較多的阻礙，體制外基礎醫療的發展更有前景。