最近，冠狀動(dòng)脈支架價(jià)格從1.3萬(wàn)元降到700元，成了人們茶余飯后的一個(gè)話題
你需要了解支架這些事
撰文 劉植榮
2020年11月5日，我國(guó)首次心臟冠脈支架集中采購(gòu)在天津市開(kāi)標(biāo)，國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口支架共10種產(chǎn)品中標(biāo)，均價(jià)從1.3萬(wàn)元降到700元，95%的幅度讓人震驚，支架暴利可見(jiàn)一斑。著名心血管專(zhuān)家胡大一在第23屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上稱(chēng)，心臟支架一半不靠譜，暴利達(dá)9倍超販毒，在(病情)穩(wěn)定的情況下，不建議裝支架。
也有人對(duì)降價(jià)后的支架質(zhì)量感到擔(dān)憂，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長(zhǎng)楊偉憲解釋說(shuō)：“常用的前10名冠脈支架中，有7個(gè)中選了，這些產(chǎn)品是醫(yī)院常用的主流產(chǎn)品，不存在替代產(chǎn)品的問(wèn)題。”
1 為什么國(guó)人對(duì)支架如此關(guān)注
幾年來(lái)，冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)在中國(guó)得到普及，支架成了人們茶余飯后的一個(gè)話題。盡管支架價(jià)格最近兩年有所下降，但不少百姓家庭仍難以承受。《人民日?qǐng)?bào)》2020年11月20日?qǐng)?bào)道，河南59歲的心梗患者李強(qiáng)2020年9月植入了6個(gè)冠狀動(dòng)脈支架，醫(yī)療費(fèi)高達(dá)22萬(wàn)元，經(jīng)醫(yī)保和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，李強(qiáng)自付10萬(wàn)元。李強(qiáng)出院后還要每天服藥11種，其中包含植入支架后的抗血栓等藥物和糖尿病藥物。
支架價(jià)格高是多方面因素造成的，但其中不乏醫(yī)生吃回扣等腐敗因素。2019年5月22日，新華社發(fā)布了一篇題為《博士生舉報(bào)導(dǎo)師亂裝支架收回扣：裝一個(gè)回扣1萬(wàn)元》的報(bào)道，蘇州大學(xué)附一院心血管主任醫(yī)師楊向軍亂裝支架收回扣，每年施行心臟介入手術(shù)裝支架600多例。2019年8月8日，蘇州市人民檢察院以涉嫌受賄罪對(duì)楊向軍作出逮捕決定。
2 支架的發(fā)明改變了世界
1969年，美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)博士羅伯特·A·愛(ài)爾塞克為動(dòng)物進(jìn)行了支架植入手術(shù)，并于1972年申請(qǐng)了世界上首個(gè)支架專(zhuān)利。但現(xiàn)在被廣泛使用的球囊支架是阿根廷血管影像醫(yī)生胡里奧·帕爾瑪斯發(fā)明的，他在1985年申請(qǐng)了這種支架的發(fā)明專(zhuān)利。
這里需要說(shuō)明一下，支架可被植入人體各種管道內(nèi)腔，如血管、尿路、胃腸道、氣道、膽道、胰腺、前列腺等。
1986年3月28日，法國(guó)醫(yī)生雅克·皮埃爾和德國(guó)醫(yī)生烏利希·西格瓦特在法國(guó)圖盧茲市把一只支架植入一個(gè)患者的冠狀動(dòng)脈，這是世界上首例人類(lèi)冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)。
冠狀動(dòng)脈支架不斷改進(jìn)，從裸金屬支架發(fā)展到藥物洗脫支架、覆膜支架、可降解支架等。目前，全世界每年有200多萬(wàn)患者接受冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)。支架的發(fā)明被美國(guó)《世界知識(shí)產(chǎn)權(quán)》雜志列入“改變世界的10項(xiàng)最重要的發(fā)明”。
中國(guó)每年冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)接近100萬(wàn)例，平均每例植入1.5個(gè)支架，每年有150萬(wàn)個(gè)支架被植入患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)。
3 為什么要為冠狀動(dòng)脈植入支架
心臟每天搏動(dòng)約十萬(wàn)次，右心房把靜脈血抽回送入右心室泵入肺部，血液在肺部卸下二氧化碳并加載氧氣后被抽入左心房，這些含氧豐富的血液從左心房進(jìn)入左心室泵入主動(dòng)脈，流向全身。但心臟壁所需的氧氣則由包繞在心臟表面上的動(dòng)脈提供，由于這些動(dòng)脈看上去像王冠一樣，便用“冠狀動(dòng)脈”稱(chēng)呼它們。左冠狀動(dòng)脈的供氧范圍比右冠狀動(dòng)脈更廣泛，左冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變的幾率更高。
血管內(nèi)膜因各種原因積聚脂質(zhì)，這些小米粥樣的脂質(zhì)讓血管內(nèi)腔變得狹窄，并讓血管壁變硬，血管的這種現(xiàn)象被稱(chēng)作是“粥樣硬化”。我們常說(shuō)的“冠心病”就是“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”的簡(jiǎn)稱(chēng)。
當(dāng)冠狀動(dòng)脈阻塞超過(guò)75%時(shí)(橫斷面)，由于心肌消耗更多的氧，導(dǎo)致血流供氧不充分，這時(shí)就會(huì)發(fā)生心絞痛。發(fā)生心絞痛后，一般舌底含服硝酸甘油片(起擴(kuò)張血管作用)便可在幾分鐘內(nèi)得到緩解；如果連續(xù)3次含服硝酸甘油片仍不見(jiàn)緩解，應(yīng)立即就醫(yī)。
一旦硬化部位有斑塊脫落，人體的免疫系統(tǒng)便認(rèn)為這里受到外界攻擊受傷，血小板迅速在破裂的斑塊表面聚集形成血栓，血栓在血管狹窄處把血管徹底堵死，如果阻斷血液流動(dòng)超過(guò)15分鐘，心肌細(xì)胞便因缺氧壞死，這就叫“心肌梗死”，簡(jiǎn)稱(chēng)“心梗”。
發(fā)生心梗后，必須盡快采取措施讓血液重新流動(dòng)起來(lái)。目前最常見(jiàn)的措施有兩個(gè)，一個(gè)是溶栓治療，向靜脈注射溶栓劑把血栓溶解掉，打通血管；再有就是介入治療，在血管阻塞部位內(nèi)腔植入支架，也就是我們常說(shuō)的“放支架”，用物理方法把血管撐開(kāi)，打通血管。
并不是血管阻塞超過(guò)75%就一定要植入支架，這只是植入支架的一個(gè)初級(jí)參照指標(biāo)，而植入支架更精準(zhǔn)的參數(shù)是冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備測(cè)定(FFR)，就是測(cè)定病變血管最大血流與正常情況下的最大血流的比值，依此判斷心肌缺血程度。
血管雖然狹窄，但血液通過(guò)狹窄處的流速更快，血流量仍可接近正常情況下的血流量，心肌不至于缺血，就沒(méi)必要植入支架。血流儲(chǔ)備測(cè)定的理論正常值是1，在0.8-0.75之間可選擇性植入支架，低于0.75才有必要植入支架。日本等國(guó)家，如果沒(méi)有做冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備測(cè)定植入支架，這就被認(rèn)定是盲目植入支架，保險(xiǎn)公司拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用。
這里需要強(qiáng)調(diào)一下，疏通血管有多種手段，植入支架只是其中的一個(gè)手段。還有藥物球囊，就是在球囊上涂上一層藥物送入血管狹窄處，撐開(kāi)后把藥物留在病變血管壁上，防止血管內(nèi)皮增生，然后把球囊撤出。也有斑塊旋切術(shù)，像挖掘隧道的盾構(gòu)機(jī)一樣，把阻塞血管的斑塊一層一層地切割下來(lái)吸出體外。
4 支架是如何植入冠狀動(dòng)脈的
支架植入手術(shù)是在“穿刺術(shù)”的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。“穿刺術(shù)”也叫“塞爾丁格穿刺術(shù)”，它是由瑞典科學(xué)家斯文·伊瓦爾·塞爾丁格在1953年發(fā)明的。
首先要對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行“數(shù)字減影血管造影”(DSA)，以確定阻塞位置。血管造影技術(shù)早在1935年就被提出，從20世紀(jì)70年代起得到臨床應(yīng)用。X線成像時(shí)把骨骼和其他軟組織的背景影像減除，讓含有造影劑的血管成像更清楚。
造影時(shí)，先對(duì)右手腕上的橈動(dòng)脈(或大腿根部的股動(dòng)脈)處進(jìn)行局部麻醉，刺入動(dòng)脈鞘。動(dòng)脈鞘是血管造影和支架植入的門(mén)戶，所有器械裝置通過(guò)動(dòng)脈鞘放入或撤出。接著，將一根導(dǎo)絲從動(dòng)脈鞘穿入，在X線成像裝置全方位監(jiān)控下，小心翼翼地捻送導(dǎo)絲進(jìn)入冠狀動(dòng)脈。將導(dǎo)管套在導(dǎo)絲上，讓導(dǎo)管順著導(dǎo)絲抵達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，然后抽出導(dǎo)絲。由于血液不能阻擋X線，必須向冠狀動(dòng)脈里注射造影劑，造影劑阻擋了X線，這樣，血管內(nèi)腔情況就在監(jiān)視器上顯示出來(lái)了。如果血管的某個(gè)部位突然變細(xì)，就證明這個(gè)部位狹窄。
完成血管造影后，把導(dǎo)管從血管里抽出來(lái)，再穿入導(dǎo)絲，把球囊導(dǎo)管順著導(dǎo)絲送入血管阻塞部位，體外加壓充盈球囊，然后減壓讓球囊癟塌，如此幾次操作把變狹窄的血管撐開(kāi)，然后把球囊導(dǎo)管撤出體外。
如果需要植入支架，再次插入含有支架的球囊導(dǎo)管，此時(shí)的支架就貼附在球囊上。當(dāng)球囊進(jìn)入血管狹窄部位時(shí)，體外加壓充盈球囊，把支架撐開(kāi)固定在血管壁上。為了讓植入的支架更穩(wěn)固，通常讓球囊在充盈狀態(tài)下停留30秒至60秒，然后減壓讓球囊癟塌，抽出球囊導(dǎo)管，支架則永久留在血管壁上。
一般而言，一次冠狀動(dòng)脈造影及支架植入手術(shù)需要30分鐘至60分鐘；當(dāng)然，如果需要植入的支架多，時(shí)間會(huì)長(zhǎng)些。將動(dòng)脈鞘拔出后止血，支架植入手術(shù)便大功告成。患者在手術(shù)后一般住院觀察一天即可回家，也有的無(wú)需住院。
造影劑會(huì)傷害腎臟，一些人也會(huì)對(duì)造影劑過(guò)敏。所以，血管造影或支架植入手術(shù)后，醫(yī)生會(huì)讓患者多飲水，盡快將造影劑通過(guò)腎臟排出；如果過(guò)敏，則給患者使用抗過(guò)敏藥。
讀者一定要清楚，植入支架只是物理處置，并不是治愈了冠心病，患者植入支架后仍是冠心病患者，為了防止血管再次阻塞，必須長(zhǎng)期服藥。
我們打個(gè)比方，你家的下水道堵了，請(qǐng)個(gè)管道工來(lái)疏通，把堵塞的部位疏通開(kāi)了，污水又順利流淌了。但是，如果沒(méi)對(duì)地漏等入水口進(jìn)行處理，仍會(huì)有較大的固體物進(jìn)入下水道，下水道還會(huì)堵塞。要想防止下水道堵塞，就必須排除堵塞因素，在入水口處放置過(guò)濾網(wǎng)，阻止較大的固體物進(jìn)入下水道。
植入支架也是這道理，它只是物理疏通冠狀動(dòng)脈，治標(biāo)不治本，并沒(méi)有消除導(dǎo)致血管阻塞的因素，植入支架后如不服用抗凝藥物，支架處的血管反而更容易阻塞。
5 支架植入是藥物無(wú)效情況下的最后選擇
支架植入已是非常成熟的手術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，相對(duì)安全，但這也引起過(guò)度植入支架的問(wèn)題。國(guó)際上多項(xiàng)研究顯示，大約有三分之一的支架植入手術(shù)是不必要的。
英國(guó)支架植入研究團(tuán)隊(duì)于2017年在《柳葉刀》發(fā)表了研究報(bào)告，報(bào)告認(rèn)為，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者而言，植入支架可能沒(méi)什么效果；一些患者本可以用藥物治療，支架植入是在藥物無(wú)效情況下的最后選擇。
該項(xiàng)研究選擇了230名穩(wěn)定型心絞痛的患者，他們至少有一根冠狀動(dòng)脈狹窄。研究人員讓這230名患者連續(xù)6個(gè)星期服用心絞痛藥物，如β受體阻斷藥或長(zhǎng)效硝酸甘油等，與此同時(shí)，給其中80人植入支架，給其中115人假裝植入支架(讓患者自己認(rèn)為真植入了支架)。6個(gè)星期過(guò)后，這230名患者的心絞痛均得到緩解并穩(wěn)定下來(lái)，未植入支架的患者、假裝植入支架的患者和真植入支架的患者的臨床表現(xiàn)并沒(méi)有明顯差異。
美國(guó)舊金山大學(xué)心臟病學(xué)家里塔·雷德伯格對(duì)此解釋說(shuō)：“支架起到了安慰劑的作用，就像糖丸一樣，我們知道，糖丸可以讓很多病人感覺(jué)自己病癥減輕。”
美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院心臟病學(xué)家大衛(wèi)·布朗研究支架的副作用十幾年，他認(rèn)為：“為穩(wěn)定型心絞痛患者植入支架，是20世紀(jì)對(duì)這種疾病的膚淺認(rèn)識(shí)造成的，認(rèn)為血管就是一根簡(jiǎn)單的導(dǎo)管，如果阻塞了，把阻塞部位疏通開(kāi)就萬(wàn)事大吉了。其實(shí)，許多心絞痛患者的疼痛來(lái)自更小的血管，而不是來(lái)自被阻塞的冠狀動(dòng)脈血管，但人們總是給冠狀動(dòng)脈植入支架。”
6 冠狀動(dòng)脈支架植入會(huì)有哪些風(fēng)險(xiǎn)
雖然說(shuō)支架植入手術(shù)比較安全，但仍有一定的危險(xiǎn)性。根據(jù)目前的研究，冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)死亡率為1%左右；冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)死亡率為2%左右。
由于粥樣硬化是軟的，斑塊是硬的，而兩者結(jié)合部的硬度中等，支架不能讓這些不同硬度的阻塞物均勻受力，有讓血管壁發(fā)生龜裂甚至破裂的可能。還有，有的支架有回彈傾向，這會(huì)導(dǎo)致支架移動(dòng)讓血管再次阻塞。
支架的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)讓血管內(nèi)壁凹凸不平，這反而增加了血管再次阻塞或徹底堵死的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，30%-60%的患者支架植入后血管再次狹窄到以前的水平，有的甚至更為嚴(yán)重，而這種情況大多發(fā)生在支架植入后6個(gè)星期到6個(gè)月之間，這種現(xiàn)象叫“術(shù)后血管再狹窄”。多數(shù)研究報(bào)告認(rèn)為，植入裸金屬支架血管再狹窄率是20%，植入藥物洗脫支架血管再狹窄率是10%。但美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局最近的研究則認(rèn)為，植入藥物洗脫支架比植入裸金屬支架更容易形成血栓甚至心臟性猝死。
支架是人體組織的外來(lái)物，人的免疫系統(tǒng)會(huì)把它當(dāng)作外來(lái)侵襲進(jìn)行抵御，從而在支架部位形成新的淤積，所以，植入支架后要長(zhǎng)期服用抗凝血藥，如阿司匹林或氯吡格雷等，降低血小板的活性，抑制血管內(nèi)壁纖維組織的形成。
總之，一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生，應(yīng)把支架植入的好處和壞處都向患者講清楚，權(quán)衡利弊，決定是否植入支架。民眾也應(yīng)多了解支架常識(shí)，不要誤認(rèn)為支架植入就治愈了冠心病或心絞痛。
