圖為天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院醫(yī)生在做日間手術(shù)。
天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院供圖
圖為患者在天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院辦理入院手續(xù)。
本報(bào)記者 龔相娟攝
圖為天津市腫瘤醫(yī)院日間病房一角。
本報(bào)記者 龔相娟攝
圍繞人民群眾看病就醫(yī)反映比較突出的醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，2015年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃，提出推行日間手術(shù)，合理調(diào)配診療資源。
2021年，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021-2025年）》，提出要建立健全日間醫(yī)療服務(wù)等制度。
日間手術(shù)這一要求提出后，推行進(jìn)度如何，給患者帶來(lái)了哪些便利？做手術(shù)不住院安全嗎？醫(yī)保可以報(bào)銷(xiāo)嗎？圍繞這些問(wèn)題，本報(bào)記者在天津進(jìn)行了采訪(fǎng)。
從入院到出院，只用了3個(gè)小時(shí)
見(jiàn)到許強(qiáng)時(shí)，他戴著眼罩，坐在醫(yī)院候診大廳等待叫號(hào)復(fù)查。
“我這個(gè)年齡在白內(nèi)障患者里算年輕人。”51歲的許強(qiáng)拿自己打趣，狀態(tài)不錯(cuò)。
不久前，許強(qiáng)左眼模糊得厲害，眼前常出現(xiàn)黑斑，只能看清一尺內(nèi)的東西，家人催促趕緊到醫(yī)院檢查治療。“肯定得手術(shù)，先請(qǐng)假3天看看吧。”許強(qiáng)和家屬提前為住院手術(shù)做好了準(zhǔn)備。
到天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院就診前，他跟“病友”聊了聊，估摸著視力下降跟自己的糖尿病有關(guān)，但沒(méi)想到又查出了白內(nèi)障。糖尿病性視網(wǎng)膜病變+白內(nèi)障，醫(yī)生解釋病情后，建議做日間手術(shù)治療。
“日間手術(shù)不用住院？做完手術(shù)就能回家？”讓許強(qiáng)驚訝的“日間手術(shù)”與傳統(tǒng)住院手術(shù)的最大區(qū)別就是等待時(shí)間短、不用住院。
今年3月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2022版）》中，闡述了日間手術(shù)的內(nèi)涵——在日間手術(shù)室或住院部手術(shù)室內(nèi)、麻醉狀態(tài)下完成的手術(shù)（含介入治療），指按照診療計(jì)劃患者在1日（24小時(shí)）內(nèi)入、出院完成手術(shù)或介入治療（不包括門(mén)診手術(shù)或門(mén)診介入治療）。即便特殊病例需要延期住院，住院時(shí)間也不超過(guò)48小時(shí)。
“日間服務(wù)的時(shí)間范疇，在實(shí)踐中不一定局限于24小時(shí)或48小時(shí)。凡是提升診療效率、加速患者康復(fù)、降低醫(yī)療成本的措施，都可以在臨床實(shí)踐中推行。”天津市衛(wèi)健委醫(yī)政處相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。
“不住院，那家屬也不用請(qǐng)假陪護(hù)了。”這讓許強(qiáng)和家屬心里都輕松了一些。
“在手術(shù)室用了40分鐘左右吧，一開(kāi)始緊張，聽(tīng)了醫(yī)生的講解指導(dǎo)后就放松了。”許強(qiáng)回憶，手術(shù)完成后，護(hù)理人員把他送回病房留觀。當(dāng)?shù)弥@個(gè)手術(shù)是按住院費(fèi)比例報(bào)銷(xiāo)時(shí)，許強(qiáng)還不太相信，上網(wǎng)查了查。確實(shí)如此。2019年12月，天津市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委發(fā)布的通知提到，為更好地支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展日間手術(shù)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，“參保人員接受日間手術(shù)診療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照我市有關(guān)規(guī)定享受住院報(bào)銷(xiāo)待遇”。
留觀半小時(shí)后，一切指標(biāo)正常，醫(yī)院為許強(qiáng)辦理了出院手續(xù)。“出了醫(yī)院大樓，我專(zhuān)門(mén)看了眼時(shí)間。從入院到出院，3個(gè)小時(shí)。”許強(qiáng)說(shuō)。
要在安全前提下提高效率
能否做日間手術(shù)，要考慮多方面因素。
2015年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委提出推行“日間手術(shù)”，并規(guī)定了適用情形：選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險(xiǎn)可控的中小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)。
天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院在日間手術(shù)這一要求正式提出后，展開(kāi)調(diào)研討論，決定先試點(diǎn)再推廣，以就診率高、醫(yī)院手術(shù)非常成熟的白內(nèi)障病種切入，逐步完善流程。
“病種簡(jiǎn)單明確，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單”是開(kāi)展日間手術(shù)的基本要求。此前，有關(guān)部門(mén)印發(fā)了《開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案》，對(duì)醫(yī)院場(chǎng)地、人員、病種都作出了明確的要求，同時(shí)發(fā)布了《日間手術(shù)病種及術(shù)式推薦目錄》供醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展日間手術(shù)時(shí)使用。到了今年，《目錄》中的手術(shù)病種增加到708個(gè)。
有高標(biāo)準(zhǔn)，才有高質(zhì)量。天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院根據(jù)《目錄》，經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)討論，確定日間手術(shù)“三個(gè)準(zhǔn)入”標(biāo)準(zhǔn)，包括病種準(zhǔn)入、手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入、患者準(zhǔn)入。
病種，先試點(diǎn)再推廣；醫(yī)師，具備豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；患者，做好術(shù)前評(píng)估。如果術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，或輸液過(guò)程出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，不符合日間出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院設(shè)有轉(zhuǎn)為普通住院的綠色通道，保障患者安全。
“日間手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，術(shù)后醫(yī)生觀察時(shí)間短。要規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，三個(gè)準(zhǔn)入條件缺一不可。”天津醫(yī)科大總醫(yī)院主任醫(yī)師陳建說(shuō)，這也是為什么日間手術(shù)首先在三甲醫(yī)院開(kāi)展試點(diǎn)的原因，“不是為了日間而日間，要在安全前提下提高效率。”
信息化讓住院流程跑出加速度
許強(qiáng)術(shù)后第二天到醫(yī)院復(fù)查。等待檢查過(guò)程中，他聊起自己姑姑2008年也做過(guò)白內(nèi)障手術(shù)，當(dāng)時(shí)在醫(yī)院住了四五天。“現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)速度快，技術(shù)進(jìn)步了。”他說(shuō)。
的確，技術(shù)是硬支撐。“日間手術(shù)的興起主要受現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和理念的影響，比如微創(chuàng)，ERAS（術(shù)后加速康復(fù)）等。”天津市腫瘤醫(yī)院門(mén)診辦公室主任、日間病房負(fù)責(zé)人孫蓓說(shuō)，腫瘤患者病情復(fù)雜、疑難問(wèn)題較多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)科某一個(gè)細(xì)化的分類(lèi)不能“單打獨(dú)斗”，必須依托多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的診療優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)日間手術(shù)患者高質(zhì)量、高精度的鑒別與診斷，更好地完成病人的準(zhǔn)入和治療方案選擇，提高腫瘤日間手術(shù)工作質(zhì)量。
現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)讓日間手術(shù)成為可能，而信息化技術(shù)則打通、加速了手術(shù)前后的所有流程環(huán)節(jié)，減少了患者的在院時(shí)間。
“手術(shù)環(huán)節(jié)沒(méi)變，變的是效率，患者減少住院時(shí)間的背后，是醫(yī)院全流程效率的提升。”天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院副院長(zhǎng)趙少貞說(shuō)，原本兩三天的工作量都?jí)嚎s到一天內(nèi)完成，醫(yī)護(hù)人員工作量激增、壓力很大。
為破解效率難題，天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院經(jīng)調(diào)研論證，開(kāi)發(fā)了一套新的日間管理信息系統(tǒng)，進(jìn)一步優(yōu)化日間手術(shù)術(shù)前管理。把患者的基本信息、門(mén)診檢查結(jié)果都同步到住院病歷中，醫(yī)生可以提前書(shū)寫(xiě)病歷，患者入科后直接引用；同時(shí)，在患者主索引系統(tǒng)的幫助下，門(mén)診病歷、術(shù)前檢查數(shù)據(jù)、患者院前評(píng)估數(shù)據(jù)均可以互相引用、查閱，省去重復(fù)書(shū)寫(xiě)的過(guò)程。
新系統(tǒng)讓患者少跑腿。術(shù)前無(wú)需繳納檢查押金，所有預(yù)檢查單據(jù)均實(shí)現(xiàn)電子化，患者可以在自助機(jī)器上辦理各種業(yè)務(wù)，包括住院登記、住院清單、醫(yī)保登記、出院結(jié)算以及病歷復(fù)印。
信息化讓住院流程跑出加速度。日間手術(shù)運(yùn)行效率的提高，使得醫(yī)生和護(hù)士可以將節(jié)省出的精力投身于為更多患者提供診療服務(wù)中，患者等候時(shí)間減少，手術(shù)量得以穩(wěn)步提升。
天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院2019年初日間手術(shù)占比48.18%，2020年達(dá)到85.02%，2021年上半年則為90.73%；平均住院日2016年是3.6天，2021年下降到1.4天；推動(dòng)日間手術(shù)前，患者手術(shù)平均等候時(shí)間18.2天，縮短至現(xiàn)在平均等待4.9天。
以人為本，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)
回憶起整個(gè)就醫(yī)流程，許強(qiáng)對(duì)幾處細(xì)節(jié)印象深刻：“就診時(shí)有專(zhuān)門(mén)的患者服務(wù)中心，不懂就到窗口問(wèn)或打電話(huà)，不用到處跑；術(shù)前檢查時(shí)，每個(gè)科室門(mén)挨著門(mén)，也不用到處跑；手術(shù)前一天，有人打電話(huà)提醒具體時(shí)間。”
許強(qiáng)說(shuō)的患者服務(wù)中心設(shè)立于2017年。“原來(lái)三天的工作量現(xiàn)在壓縮到一天里完成，需要把流程前置。”天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院護(hù)理部主任劉華介紹，原來(lái)是先辦住院，再做相關(guān)檢查化驗(yàn)、術(shù)前評(píng)估等程序。現(xiàn)在反過(guò)來(lái)，門(mén)診當(dāng)天先做檢查化驗(yàn)、術(shù)前評(píng)估，再辦住院手續(xù)，辦完回家等當(dāng)天來(lái)直接手術(shù)。
患者服務(wù)中心提供一站式全程服務(wù)，包括為日間手術(shù)患者做術(shù)前評(píng)估、手術(shù)預(yù)約、術(shù)后隨訪(fǎng)，并通過(guò)人工窗口、電話(huà)專(zhuān)線(xiàn)、微信平臺(tái)為患者提供無(wú)假日咨詢(xún)服務(wù)，及時(shí)解答患者在術(shù)前和術(shù)后的疑問(wèn)。
提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)，靠機(jī)制，也靠感情。
天津市腫瘤醫(yī)院日間診療中心服務(wù)的多是化療患者。“整個(gè)日間中心凡是有窗戶(hù)的地方都留給了患者，讓患者在接受治療的同時(shí)，盡可能保持一個(gè)良好的心情。”孫蓓說(shuō)。
該院位于8樓的日間病房，占地4000平方米，空間寬敞，裝修設(shè)計(jì)上打破傳統(tǒng)的“四白落地”，分為橙苑、藍(lán)坊、紫軒三個(gè)區(qū)域。護(hù)士站的墻上、桌上有相應(yīng)顏色的掛畫(huà)、盆花，走廊的墻面和地面以不同色塊來(lái)舒緩患者緊張、焦慮的情緒。“以患者為中心，站在患者角度考慮問(wèn)題、設(shè)置流程，才能提升患者就醫(yī)體驗(yàn)和滿(mǎn)意度。”孫蓓說(shuō)。
與天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院類(lèi)似，天津市腫瘤醫(yī)院根據(jù)自己的專(zhuān)科特色，在住院服務(wù)中心規(guī)劃有日間手術(shù)準(zhǔn)備中心，為患者進(jìn)行一站式檢查預(yù)約、采血、宣教等服務(wù)，讓患者少跑腿，提升就醫(yī)效率與就醫(yī)體驗(yàn)。
日間手術(shù)提高了醫(yī)療資源利用效率
60歲的秦女士患有乳腺癌，治療周期內(nèi)，每隔兩三周需要到醫(yī)院化療一次。化療有時(shí)間限制，在治療周期內(nèi)必須做，如果預(yù)約不上床位無(wú)法住院只能干著急。
“一些單日治療或者方案相對(duì)簡(jiǎn)單的化療，可以在不住院的情況下進(jìn)行。”孫蓓說(shuō)，日間手術(shù)、日間放化療服務(wù)都屬于日間診療服務(wù)的范疇。
2019年，天津市腫瘤醫(yī)院新門(mén)診大樓啟用，其中一整層被用于日間診療服務(wù)。據(jù)孫蓓介紹，病房配備35張床位，180張座椅。病房日接待化療患者可達(dá)350人次，年各類(lèi)治療量達(dá)13萬(wàn)例次，在全國(guó)能排到前三。
“日間病房發(fā)揮了合理調(diào)配診療資源的作用。醫(yī)院通過(guò)內(nèi)部資源的結(jié)構(gòu)調(diào)整，提升了運(yùn)行質(zhì)量；日間診療患者降低了治療費(fèi)用；病房騰出的床位留給有需要的手術(shù)患者，三方受益。”孫蓓說(shuō)，這是在醫(yī)院床位資源有限、無(wú)法擴(kuò)張的情況下，緩解看病難的有效辦法。
在天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，每年的3—5月以及9—12月都會(huì)出現(xiàn)手術(shù)高峰期，白內(nèi)障手術(shù)占七成，患者等待時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)人力和空間要求大。試點(diǎn)推行日間手術(shù)后，減少了患者手術(shù)等候時(shí)間，日間手術(shù)的開(kāi)展使醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)逐年提升，提高了醫(yī)療資源的利用效率。
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院主任醫(yī)師劉健表示，在醫(yī)療資源緊缺背景下，通過(guò)日間手術(shù)，最大限度滿(mǎn)足患者醫(yī)療需求，緩解“一床難求”的痛點(diǎn)，是公立醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)改、實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展、貫徹落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略部署的應(yīng)有之義。
