血液中循環腫瘤DNA(ctDNA)

徐瑞華教授與研究團隊部分成員

昨日，廣州日報全媒體記者獲悉，中山大學腫瘤防治中心主任、醫院院長徐瑞華教授與美國加州大學圣地亞哥分校的張康教授帶領中美科學家團隊，歷時五年，終于攻克世界性難題。

研究團隊通過檢測少量“血液中循環腫瘤DNA”(ctDNA)特定位點甲基化水平，發現了一種既能對肝癌進行早期診斷，又能準確預測腫瘤的分期、療效和復發可能性的新方法。與甲胎蛋白檢測相比，新方法將肝癌的漏診率降低一半以上，能幫助醫生發現更多的早期肝癌患者。該方法還可實時監測肝癌的療效，如果肝癌復發，它能比常規影像學檢查手段提前幾周甚至幾個月察覺到“異常”。

本月中旬，全球首個“肝癌ctDNA甲基化診斷試劑盒”將首先在中大腫瘤防治中心防癌體檢中心進行應用，檢測對象主要為有肝炎肝硬化病史、有肝癌家族史或接受過肝癌手術等治療的高危人群，下一步會考慮推廣到進行常規防癌體檢的人群。

文、圖/廣州日報全媒體記者任珊珊通訊員黃金娟、歐曉芳、余廣彪

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“猶如在火車站數百萬人流中抓一兩個小偷”

背景：“癌王”起病隱匿

早期獲得診斷的患者經過有效治療，5年生存率可達到50%以上,而到了晚期，5年生存率只有10%~15%。

肝癌素有“癌王”之稱。根據2015年統計資料，全世界每年肝癌新發和死亡病例分別為78.3萬和74.6萬，其中我國肝癌新發和死亡病例分別高達46.6萬和42.2萬，均占全世界肝癌新發和死亡病例的50%以上，造成的生命損失和公共衛生負擔令人觸目驚心。

據徐瑞華教授介紹，肝癌起病隱匿，患者一旦出現臨床癥狀，病情往往已經處于中晚期而失去根治性治療的機會，預后極其兇險。

應對：現存手段不夠好

肝癌標志物甲胎蛋白AFP的檢出病人的敏感性只有60%左右,容易導致漏診。同時，AFP對肝癌的診斷特異性在80%左右，也容易導致肝癌的誤診。

一直以來，醫生們都在血液中尋找合適的肝癌早期診斷標志物。目前在臨床上廣泛使用的肝癌標志物甲胎蛋白AFP，雖然在部分患者血液中可檢測到明顯的升高，升幅可超過20ng/ml，但是其敏感性和特異性都不盡如人意。

敏感性，意味著該項試驗正確檢出病人的能力。特異性則意味著，該項試驗正確排除患某病的能力。臨床中，有20%左右的非肝癌患者會由于其他原因，例如妊娠、慢性肝炎肝硬化、胚胎源性腫瘤、轉移性肝癌等引起AFP升高。

突破：發現腫瘤“指紋”

徐瑞華介紹，ctDNA相當于腫瘤細胞釋放到血液中的“身份指紋”。

“簡單來說，如果我們在血液中發現的ctDNA某些位點超過了‘臨界值’，那就意味著腫瘤的發生。” 徐瑞華團隊成員、中大腫瘤醫院肝膽科韋瑋副主任醫師介紹。

為了找到更理想的肝癌早期診斷手段，徐瑞華團隊把目光投向了ctDNA。

“我們發現，有些病人腫瘤發展時，AFP檢測不出來，但ctDNA隨之上升。”徐瑞華解釋，ctDNA相當于腫瘤細胞釋放到血液中的“身份指紋”，由于其攜帶有與原發腫瘤相一致的甲基化改變，理論上可以利用ctDNA的甲基化譜對腫瘤進行診斷，這一被稱為“液體活檢”(Liquid Biopsy)的新技術已經成為當前腫瘤研究領域的熱點之一。

但是，ctDNA在血液中的含量極微，每毫升血中僅有約20ng，相當于一滴水的一億分之一，并且混雜在更大量的正常游離DNA背景中。“在這么微量的ctDNA中，檢測單個堿基的甲基化水平，好比在機場和火車站的數百萬人流中抓一兩個小偷!”徐瑞華說，要精準地捕捉到肝癌的“身份指紋”，難度極大。

意義：有效降低誤診

韋瑋介紹，在總共1098例肝癌患者和835例健康人的研究人群中，10個早期診斷位點的甲基化水平顯示出高達84.8%的診斷敏感性和93.1%的特異性，將肝癌的漏診率降至15%左右，而誤診率更是降至7%左右。

徐瑞華教授與加州大學圣地亞哥分校張康教授的團隊強強聯手，經過艱苦的探索，先后攻克了一個個技術壁壘，終于從40多萬個候選位點中，分別尋找到兩組位點。

其中一組早期診斷位點，共有10個，其甲基化水平被證實與肝癌的早期診斷和療效相關。另一組預后位點，共有8個，可用于預測肝癌病人的復發死亡風險和病人的生存時間。眾所周知，腫瘤治療經常有“陪打”的問題，同樣的治療方案，對有些病人效果不佳，甚至無效。

“‘預后位點’相當于‘科學算命法’，能預測病人的預后狀況。”徐瑞華解釋，這將幫助醫生對不同的患者進行更為個體化的精準治療，例如避免對于預后良好者進行“過度治療”，而對復發高危患者給予更為積極的輔助治療等。

有望應用于腸癌、肺癌的早期診斷

“‘液體活檢’給我們打開了一扇新的大門。”徐瑞華透露，正在探索通過檢測ctDNA中的特定位點甲基化水平，預測患者對腫瘤靶向藥物的療效。同時，該團隊已經完成早期腸癌的相關研究，在胃癌、肺癌的早期診斷上取得一定進展。

“我們從48萬個基因片段的大海中，‘撈’出了幾個基因片段組合來做甲基化的檢測，才能準確反映肝癌的情況。如果能打撈的基因片段越多當然越好，但是臨床應用的成本和難度大大增加。”徐瑞華表示，目前該項技術主要用于對肝癌疑難病例的診斷和對療效的評估和監控上。

未來，中美聯合團隊將致力于研發適用于體檢者的“廣譜組合”，對更多腫瘤進行早期診斷。該團隊還將進行前瞻性的大規模篩查研究，希望能通過新方法，進一步提高篩查的效價比，同時減少篩查的成本，節約醫療資源。

“滴血查癌”目前技術還做不到

記者了解到，這一新方法與傳統的肝癌診斷技術相比具有明顯的優越性：

1.簡便快速，僅需抽取幾毫升的血液即可完成檢測，患者可避免活檢創傷和放射性輻射;

2.診斷敏感性和特異性更高，誤診和漏診率大大降低;

3.可以實時監測腫瘤的療效，如果腫瘤復發，能比常規影像學檢查提前數周乃至數月察覺“異常”;

4.適合在大規模肝癌篩查中的應用，能夠節約大量寶貴的醫療資源。

既然檢查手段得到了突破，那么我們能不能做到“滴血查癌”？中大腫瘤防治中心副主任錢朝南表示，目前，即使采用最靈敏的方法來檢測腫瘤，例如這次發布的肝癌早期診斷新技術，也至少需要檢驗三毫升的血，只能由護士協助抽血。所以說，宣稱“滴血查癌”是夸張的，目前還做不到。