人民網(wǎng)北京5月1日電 (記者喬業(yè)瓊)作為我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管方面的首部行政法規(guī)，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）于5月1日正式施行。《條例》施行后，有哪些新變化？需要注意哪些問題？對此，人民網(wǎng)專訪中國政法大學教授張卿。

全方位加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管

記者：從法律效力來看，《條例》對加強我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管方面能起多大作用？為什么？

張卿：《條例》作為我國醫(yī)療保障領域第一部行政法規(guī)，它的頒布是醫(yī)療保障基金監(jiān)管領域立法工作的關鍵突破，改變了我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作缺乏專門法律法規(guī)依據(jù)的局面，對加快醫(yī)療保障法治建設，提升醫(yī)療保障治理水平，促進醫(yī)療保障基金安全和有效使用，維護人民群眾醫(yī)療保障合法權益提供了有力的法治保障。《條例》規(guī)定了醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合的原則，全方位加強我國的醫(yī)療保障基金的監(jiān)管。具體而言，《條例》對加強我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管的作用，主要通過以下三個方面來實現(xiàn)：

《條例》明確醫(yī)保基金使用的各方主體應承擔的職權和義務。《條例》規(guī)定了經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構及上述機構的工作人員、參保人員在醫(yī)保基金使用方面應承擔的職責。如經(jīng)辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度、進行訂立協(xié)議、履行協(xié)議和違約追責等義務。

《條例》規(guī)定上述醫(yī)保基金使用的各方主體違背其義務或不履行或濫用其職權應承擔的法律責任，將對違法者形成有效震懾，促進各方主體遵守法律。《條例》特別強調(diào)在追究協(xié)議違約責任的基礎上，更大程度地使用行政處罰、甚至追究刑事責任，通過各種手段來實現(xiàn)監(jiān)管目標。

《條例》還針對醫(yī)保基金使用環(huán)節(jié)多、牽涉面廣等情況，采用多部門綜合執(zhí)法、聯(lián)合檢查、使用多種創(chuàng)新監(jiān)管方式和規(guī)范程序保障等方式來加強和優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管。比如《條例》要求建立和完善醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協(xié)調(diào)、案件移送等監(jiān)管合作機制，還要求建立和實施多部門的聯(lián)合檢查制度。此外，《條例》還規(guī)定了基于大數(shù)據(jù)的智能監(jiān)管方式和信用監(jiān)管等方式，豐富了監(jiān)管工具并優(yōu)化了醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

多種追責方式綜合使用保證落實

記者：《條例》施行后，跟以往相比，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構的權責有哪些變化？對老百姓的日常生活有哪些影響？

張卿：在《條例》施行前，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構之間的權利和責任主要由協(xié)議來約定，出現(xiàn)違約行為大多通過違約追責機制進行處理。《條例》實施后，《條例》規(guī)定的醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構的權利和責任必須落實，且《條例》特別規(guī)定了違約追責、行政處罰和刑事處罰多種追責方式綜合使用來保證落實。

就醫(yī)保經(jīng)辦機構而言，其權責主要包括：1、建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度；2、做好服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付、督促定點醫(yī)藥機構履約以及違約追責等工作；3、定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督等。

對于定點醫(yī)藥機構而言，《條例》規(guī)定其主要權責是應當按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務，提高服務質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權益。具體可以包括三方面的責任：第一是內(nèi)部管理責任。定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。定點醫(yī)藥機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。第二是定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。第三是定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。 此外，《條例》還為定點醫(yī)藥機構明確地劃出了“紅線”，禁止其通過虛構醫(yī)藥服務、虛假就醫(yī)購藥、偽造變造有關資料等方式騙取醫(yī)保基金支出以及為參保人員欺詐騙保提供便利。

《條例》施行后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構都要履行公開信息披露的義務。值得注意的是，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。而定點醫(yī)藥機構也應當向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。對于老百姓而言，獲得更多的信息將有助于形成更好的社會監(jiān)督，促進醫(yī)保基金的安全和有效使用。此外，上述醫(yī)療保障經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構之間的權利和責任的落實，將能進一步促進醫(yī)療保障基金安全和有效使用，維護人民群眾醫(yī)療保障合法權益。

明確規(guī)定參保人員具體的權利義務

記者：對參保人員來說，在日常生活中，去藥店買藥、門診就醫(yī)、住院報銷等，有哪些新的變化？需要注意哪些問題？

張卿：《條例》明確規(guī)定了參保人員具體的權利義務，首先，參保人員應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。其次，參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據(jù)和相關資料；參保人員還有權要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。第三，參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。第四，參保人員應當按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

如果參保人員以騙取醫(yī)保基金為目的，采取將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用、重復享受醫(yī)療保障待遇、利用享受醫(yī)保待遇的機會轉賣藥品等方式，騙取醫(yī)保基金，將暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3至12個月，如果以騙取醫(yī)療保障基金為目的的，還將處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款直至刑事處罰。此外，對于涉嫌騙取醫(yī)保基金支出且拒不配合調(diào)查的參保人員，其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算可以被暫停，而暫停聯(lián)網(wǎng)結算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，將由參保人員全額墊付。