治國有常，利民為本。黨的二十大報告提出健全社會保障體系，“促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實異地就醫(yī)結(jié)算，建立長期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。”落實異地就醫(yī)結(jié)算，是順應(yīng)人民群眾異地就醫(yī)方便快捷期待的部署，也對醫(yī)療保障工作提出了新的要求。
我國跨省流動人口高達1.25億，其異地就醫(yī)需求不容忽視。黨中央、國務(wù)院高度重視異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，《政府工作報告》連續(xù)多年對跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作出安排部署。近年來，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成，一系列政策措施陸續(xù)落地，異地就醫(yī)結(jié)算的便捷性顯著增強，人民群眾的獲得感不斷提升。
異地就醫(yī)費用報銷，不用再拿著大摞單據(jù)兩頭跑了
幾年前，黃女士退休跟隨女兒到北京生活，雖然辦理了跨省異地安置退休人員異地就醫(yī)備案，初到北京時，門診看病仍舊是一大難題。“住院還好，可以直接刷卡結(jié)算，但異地門診費用報銷的時候相當(dāng)麻煩。”黃女士說。
今年7月，黃女士因動脈粥樣硬化到中日友好醫(yī)院門診就診。繳費時，她發(fā)現(xiàn)自付金額少了很多。原來，云南省去年全面開通了包括北京在內(nèi)31個省份的門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，黃女士現(xiàn)在在北京看病，持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，門診費用按照參保地標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算報銷了。
在上海，參保地為黑龍江省的乳腺癌患者王阿姨感觸更深。“為了少讓在上海工作的獨生子來回跑，當(dāng)年我選擇到上海做手術(shù)，以及后續(xù)治療。那時，辦轉(zhuǎn)診，孩子在老家真是跑斷了腿。”王阿姨說，不僅如此，因為手術(shù)及后續(xù)治療的費用較高，自己墊付的金額一度高達十幾萬元。為了報銷，兒子還得專門跑回老家，結(jié)算清單、診療證明一樣不能少，等了很長時間才拿到報銷款。而今，隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算政策在參保地實施，王阿姨的煩惱煙消云散了。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的探索始于住院費用。近年來，醫(yī)保部門深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，會同有關(guān)部門鞏固拓展住院費用跨省直接結(jié)算成果，全面推進門診費用跨省直接結(jié)算工作，越來越多的參保患者享受到跨省就醫(yī)直接結(jié)算的便利。
今年7月，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡稱《通知》），推動結(jié)算工作更好服務(wù)參保人。《通知》不僅明確支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇，還就跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷水平做出原則規(guī)定：異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個百分點。可以說，為了提升跨省異地就醫(yī)便捷性及待遇保障相對較低的統(tǒng)籌地區(qū)的報銷水平，相關(guān)部門動了腦筋。
全國醫(yī)療保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算公共服務(wù)信息最新發(fā)布顯示，截至2022年9月底，全國住院費用跨省直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為6.10萬家。今年1至9月，全國住院費用跨省直接結(jié)算423.80萬人次，涉及醫(yī)療費用952.28億元，基金支付561.16億元，基金支付比例為58.9%。同期，全國門診費用跨省直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)7.61萬家，定點零售藥店21.02萬家。1至9月，全國門診費用跨省直接結(jié)算2062.68萬人次，涉及醫(yī)療費用49.67億元，基金支付29.65億元，基金支付比例為59.7%。
跨省直接結(jié)算，背后是龐大復(fù)雜的系統(tǒng)工程
家住云南省昆明市的李女士，女兒不久前在上海兒童醫(yī)學(xué)中心接受先天性心臟病手術(shù)。“出院時想著用醫(yī)保基金結(jié)算，應(yīng)該會在繳費窗口等一會兒，沒想到，根本不需要等。”
過程順暢、無需等待，很多跨省就醫(yī)患者都有同樣感受。這些便捷的背后，是龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)工程。備案管理、結(jié)算機制、接口規(guī)范、信息聯(lián)通、財務(wù)審核……前期準(zhǔn)備與流程中的每一個場景、細節(jié)都必須嚴絲合縫，哪一個環(huán)節(jié)有瑕疵，信息流就會卡在哪里，直接結(jié)算就無法實現(xiàn)。
“2017年，我們出臺了《云南省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理經(jīng)辦規(guī)程》，統(tǒng)一住院、普通門診、門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)則，建立省預(yù)付金機制以及清算規(guī)則，推動異地就醫(yī)更加規(guī)范。”云南省醫(yī)保局異地費用結(jié)算中心有關(guān)負責(zé)人介紹。
多年來，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設(shè)一直在推進，跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)2020年5月率先上線后，各地加快推進異地就醫(yī)結(jié)算工作。今年春，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成，依托這條醫(yī)保“信息高速公路”，跨省直接結(jié)算日均結(jié)算超13萬人次，住院費用結(jié)算平均響應(yīng)時間僅需0.8秒。
“國家平臺上線后，各地要做的工作還非常多。”北京市醫(yī)保中心主任鄭杰告訴記者，僅在醫(yī)院環(huán)節(jié)，系統(tǒng)改造與人員培訓(xùn)的工作量就不小。
鄭杰說，在系統(tǒng)改造方面，根據(jù)接口規(guī)范改造醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)是重要一步，比如，掛號收費都涉及基金支付，掛號退號、收費退費有很多不同的情況，還涉及窗口、自助機多種模式，每個情況每種模式都要有對應(yīng)的解決方案，要面面俱到確實不容易。醫(yī)院系統(tǒng)改造完成后，還要經(jīng)過實驗室認證、自測、市區(qū)兩級測試、驗收等等復(fù)雜流程，至少需要3個多月。
住院、普通門診醫(yī)保直接結(jié)算有序推進，在此基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局又在全國開展高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等5個病種慢特病費用異地直接結(jié)算試點。由于各地門診慢特病病種政策存在較大差異，門診慢特病直接結(jié)算在就醫(yī)管理和費用結(jié)算上更具復(fù)雜性及難操作性，各定點醫(yī)療機構(gòu)在信息系統(tǒng)改造、就醫(yī)管理方面面臨更大壓力。
“即便繁瑣，作為全國異地就醫(yī)患者流入最多的地區(qū)，為方便全國患者就醫(yī)，北京竭盡全力，而且為深入推進京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展，我們還積極助力津冀兩地進一步擴大異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)互認范圍，提升兩地參保人員轉(zhuǎn)診就醫(yī)待遇。”鄭杰表示，截至2022年10月底，北京市所有有住院床位的720余家定點醫(yī)療機構(gòu)均已開通跨省異地住院直接結(jié)算；全市3000余家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算，250余家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)全部開通異地門診直接結(jié)算業(yè)務(wù)；已開通門診慢特病異地直接結(jié)算試點定點醫(yī)療機構(gòu)48家。
具體到每個患者，實時結(jié)算如何實現(xiàn)呢？鄭杰告訴記者，“比如外地患者在北京的醫(yī)院結(jié)算，系統(tǒng)通過國家醫(yī)保信息平臺連通到地方醫(yī)保平臺，讀取患者醫(yī)保信息，確定其備案情況、享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保報銷比例，計算出基金支付金額，從當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金扣款，實現(xiàn)直接結(jié)算。”
業(yè)務(wù)協(xié)同與服務(wù)水平雙提升，確保好政策落實落細
異地就醫(yī)備案是異地就醫(yī)的第一步，打開國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，處處能感受到開發(fā)者的服務(wù)意識。按照操作指南指引，異地就醫(yī)備案手續(xù)很輕松就可以完成。更貼心的是，哪個統(tǒng)籌區(qū)會在何時停機何時恢復(fù)，也在平臺中實時顯示，提示異地就醫(yī)相關(guān)人員避開這個時間結(jié)算。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，患者偶爾也會遇到問題。這時候，更考驗業(yè)務(wù)協(xié)同與服務(wù)水平。
“這是又卡在哪兒了，結(jié)算失敗，我就得回去跑報銷！！！”短短一句話、幾個驚嘆號，患者焦急的情緒溢出屏外。來自京外的一位患者在解放軍總醫(yī)院門診醫(yī)保直接結(jié)算成功，在北京另一家醫(yī)院卻結(jié)算失敗，隨后進行了投訴。
收到微信工作群中相關(guān)單位轉(zhuǎn)發(fā)的信息，北京醫(yī)保中心異地科副科長楊勝菊更忙碌了。幾經(jīng)聯(lián)系和排查，確定是患者參保地網(wǎng)絡(luò)故障導(dǎo)致結(jié)算失敗。
“跨省異地就醫(yī)的患者對直接結(jié)算有比較高的期待，但不少患者對政策把握不清晰，比如備案后不查是否成功就直接異地就診，或者對當(dāng)?shù)叵硎艿拇隽私獾貌磺宄诰歪t(yī)過程中，遇到結(jié)算問題，就以為是就醫(yī)地醫(yī)保部門出了差錯，這時候特別需要我們與參保地的協(xié)同工作。”楊勝菊說，北京醫(yī)保與各地都建立了工作聯(lián)系群，只要患者遇到問題，就醫(yī)地參保地會及時響應(yīng)。同時，持續(xù)做好政策宣傳、問題咨詢、就醫(yī)引導(dǎo)、應(yīng)急處理等工作，方便參保人員異地就醫(yī)。
在國家層面，依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，業(yè)務(wù)協(xié)同管理機制已經(jīng)建立，推進跨省異地就醫(yī)線上備案、費用協(xié)查、問題協(xié)同、信息共享等工作，通過定期開展內(nèi)部通報，建立每日“異”報機制等措施，督促各地抓好落實，提高跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同響應(yīng)效率。
為提升群眾跨省異地就醫(yī)過程的獲得感，各地高招頻出。比如，天津、河北、內(nèi)蒙古、上海、山東、重慶、貴州、云南、西藏等9個省份均在全轄區(qū)內(nèi)全面實施了跨省自助備案，推行個人承諾制，實現(xiàn)“免證明材料、即時辦理、即時享受”的線上服務(wù)。
“落實異地就醫(yī)結(jié)算，是為人民謀福祉的具體措施，是黨中央交給我們的任務(wù)。《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》2023年1月1日起正式實施，我們一定要堅持政策優(yōu)化集成、管理統(tǒng)一規(guī)范、業(yè)務(wù)協(xié)同高效、服務(wù)精準(zhǔn)便捷，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡。”國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責(zé)人隆學(xué)文表示，未來，國家醫(yī)保局將進一步提高國家異地就醫(yī)直接結(jié)算能力，逐步統(tǒng)一異地就醫(yī)備案，推進醫(yī)保報銷線上線下都能“跨省通辦”，讓參保人員享有更加高效便捷、公平可及的跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
《 人民日報 》（ 2022年11月18日 17 版）
