編者按
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委等6部門聯(lián)合印發(fā)的通知，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已于6月30日起降低住院預(yù)交金額度。以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者闌尾炎手術(shù)為例，假設(shè)某醫(yī)院經(jīng)測(cè)算參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“闌尾切除術(shù)”患者過(guò)去3年平均住院費(fèi)用為9000元，醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人平均自付3000元，則該醫(yī)院向該類患者收取的預(yù)交金不得超過(guò)3000元。
而在此之前，我國(guó)已經(jīng)全面取消門診預(yù)交金。從門診預(yù)交金“退場(chǎng)”到住院預(yù)交金“瘦身”，從“先付費(fèi)再看病”到“先看病再付費(fèi)”，醫(yī)療政策的優(yōu)化，無(wú)疑也將優(yōu)化百姓的就醫(yī)體驗(yàn)——
“將醫(yī)保患者住院預(yù)交金額度降至同病種個(gè)人自付平均水平”——這項(xiàng)由國(guó)家衛(wèi)健委等6部門聯(lián)合推進(jìn)的政策變革，絕非簡(jiǎn)單的費(fèi)用調(diào)整，而是醫(yī)療服務(wù)模式的又一次轉(zhuǎn)型——從“經(jīng)濟(jì)擔(dān)保”的傳統(tǒng)思維，向“服務(wù)優(yōu)先”的現(xiàn)代理念轉(zhuǎn)變。這項(xiàng)改革直指醫(yī)患關(guān)系一大命題：在取消傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)擔(dān)保機(jī)制后，如何構(gòu)建兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防控與患者就醫(yī)便利的新型醫(yī)療服務(wù)體系？
過(guò)去，高額預(yù)交金是“門檻”，攔住的不只是資金，更是患者對(duì)就醫(yī)的信心。有多少人因擔(dān)心押金不夠，不敢住院？又有多少家庭為湊押金，四處拆借？降低預(yù)交金，就是把“就醫(yī)壓力”這個(gè)包袱，從個(gè)體肩上卸下來(lái)，放到制度優(yōu)化的“工具箱”里拆解。
各地試點(diǎn)已展現(xiàn)出創(chuàng)新路徑：通過(guò)建立醫(yī)療信用評(píng)價(jià)體系替代現(xiàn)金擔(dān)保、引入多元化風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、打造智能化醫(yī)療服務(wù)流程，一個(gè)更具溫度、更有效率的醫(yī)療服務(wù)生態(tài)正在成型。但也要認(rèn)識(shí)到，當(dāng)改革進(jìn)入攻堅(jiān)階段，要確保這項(xiàng)惠及全民的政策真正落地見(jiàn)效，仍需突破以下障礙：差異化預(yù)交金標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)制定，急危重癥救治中醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任邊界的法律界定，跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息系統(tǒng)的深度融合，等等。
預(yù)交金標(biāo)準(zhǔn)如何避免“一刀切”
預(yù)交金和掛號(hào)費(fèi)不是一回事。預(yù)交金指的是患者在門診或者辦理住院之前，需要預(yù)先支付的一筆押金，以作為后續(xù)治療費(fèi)用的保障。20世紀(jì)80年代，為了減少患者排隊(duì)次數(shù)、縮短繳費(fèi)等候時(shí)間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼設(shè)立了住院預(yù)交金和門診預(yù)交金。
近年來(lái)，隨著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度逐步健全，信息技術(shù)推動(dòng)自助繳費(fèi)等手段普遍應(yīng)用，預(yù)交金的作用逐步減弱。于是，國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門引導(dǎo)各地逐步降低預(yù)交金收取額度，以進(jìn)一步減輕患者就醫(yī)壓力。
比如：重慶市2024年首創(chuàng)“病種分級(jí)預(yù)交”制度，將3800個(gè)病種劃分為四檔，白內(nèi)障等日間手術(shù)預(yù)交金降至500元以下，而復(fù)雜心臟手術(shù)則維持合理標(biāo)準(zhǔn)；北京協(xié)和醫(yī)院推出慢病患者“階梯式繳費(fèi)”，首次住院僅需預(yù)交30%，后續(xù)根據(jù)實(shí)際費(fèi)用動(dòng)態(tài)調(diào)整；上海兒童醫(yī)學(xué)中心實(shí)行“兒童友好”政策，14歲以下患兒預(yù)交金較成人降低40%。這些探索證明，精準(zhǔn)施策能在減輕患者負(fù)擔(dān)與保障醫(yī)院運(yùn)營(yíng)間找到最優(yōu)解。
然而，“一刀切”現(xiàn)象仍未根除。云南省醫(yī)保局2023年抽查發(fā)現(xiàn)，75%的二級(jí)醫(yī)院對(duì)疝氣修補(bǔ)術(shù)等小手術(shù)收取5000元預(yù)交金，遠(yuǎn)超實(shí)際費(fèi)用；河南省某市調(diào)研顯示，73%的醫(yī)院對(duì)日間手術(shù)采用5000~10000元預(yù)交金，理由僅為“簡(jiǎn)化流程”。另外，粗放管理也導(dǎo)致多重矛盾。如老年慢病患者因頻繁住院承受沉重資金壓力，兒童家庭因預(yù)交金不足延誤治療；有些醫(yī)院科室間預(yù)交金標(biāo)準(zhǔn)也缺乏科學(xué)依據(jù)，有的科室偏高、有的科室偏低。
構(gòu)建以患者為中心的分層管理體系，推動(dòng)預(yù)交金政策從“管理導(dǎo)向”轉(zhuǎn)向“服務(wù)導(dǎo)向”，需從以下維度突破：
一是三維分類體系，建立“病種復(fù)雜度+人群特征+支付能力”動(dòng)態(tài)評(píng)估模型，結(jié)合醫(yī)保類型與信用記錄靈活調(diào)整；二是智能動(dòng)態(tài)管理，運(yùn)用大數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)患者實(shí)際費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)預(yù)交金實(shí)時(shí)調(diào)整、多退少補(bǔ)，避免資金沉淀；三是多元化支付方式，提供信用支付、分期付款、親友代付等選項(xiàng)，對(duì)異地就醫(yī)患者試點(diǎn)“醫(yī)保預(yù)授信”，真正實(shí)現(xiàn)“因病施策、一人一策”。
“精準(zhǔn)收費(fèi)”與“診療保障”如何平衡
預(yù)交金與醫(yī)保報(bào)銷深度綁定，意味著醫(yī)保部門要更及時(shí)、更精準(zhǔn)地反饋報(bào)銷數(shù)據(jù)，醫(yī)院要更動(dòng)態(tài)地調(diào)整預(yù)交金額度。比如患者住院期間，醫(yī)保報(bào)銷進(jìn)度能實(shí)時(shí)更新，預(yù)交金也能相應(yīng)調(diào)整，避免“多交不退、少交補(bǔ)交”的尷尬。這種協(xié)同，會(huì)讓醫(yī)保基金的使用更高效，也讓患者切實(shí)感受到醫(yī)保“保駕護(hù)航”的力度。
當(dāng)然，變革路上也有挑戰(zhàn)。比如醫(yī)院如何平衡“精準(zhǔn)收費(fèi)”與“診療保障”？畢竟，醫(yī)療費(fèi)用存在不確定性，若預(yù)交金收少了，治療中出現(xiàn)超支，會(huì)不會(huì)影響救治？這考驗(yàn)醫(yī)院的費(fèi)用預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急處理能力。江蘇南京自2024年推行“急診綠色通道”以來(lái)，累計(jì)為4.2萬(wàn)名急危重癥患者提供零預(yù)交金救治，平均搶救時(shí)間縮短38分鐘；廣東深圳實(shí)施“先救治后付費(fèi)”機(jī)制后，2024年前三季度急診科危重患者死亡率顯著下降。這些實(shí)踐不僅驗(yàn)證了應(yīng)急保障機(jī)制的生命救援效能，更彰顯了醫(yī)療體系的人文關(guān)懷。
然而，應(yīng)急救治仍面臨制度性困境。某醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，2024年因交通事故、工傷等緊急救治產(chǎn)生的欠費(fèi)高達(dá)800萬(wàn)元，追償難度極大。問(wèn)題的核心在于應(yīng)急救治的權(quán)責(zé)邊界模糊：醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)救死扶傷的社會(huì)責(zé)任，而缺乏制度性保障；患者享有緊急救治權(quán)利，但費(fèi)用承擔(dān)機(jī)制尚不健全。特別是流動(dòng)人口及突發(fā)意外傷患等群體，救治費(fèi)用往往無(wú)人“兜底”。此外，部分醫(yī)院因擔(dān)憂欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，在急診預(yù)檢分診時(shí)過(guò)度謹(jǐn)慎，可能延誤黃金救治時(shí)間。更深層的問(wèn)題是現(xiàn)行政策對(duì)“急危重癥”缺乏清晰界定，導(dǎo)致執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)參差不齊。
構(gòu)建全鏈條應(yīng)急救治保障體系，將“生命至上”理念轉(zhuǎn)化為制度實(shí)踐，需考慮以下幾方面保障機(jī)制：
一是分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)，制定科學(xué)、可操作的應(yīng)急救治分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，明確不同級(jí)別救治的預(yù)交金政策；二是多元化資金保障，整合省級(jí)應(yīng)急醫(yī)療基金、交通事故救助基金、工傷保險(xiǎn)及社會(huì)慈善資源，形成“財(cái)政托底+保險(xiǎn)補(bǔ)充+社會(huì)共擔(dān)”的資金池；三是健全風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因搶救產(chǎn)生的合理欠費(fèi)給予財(cái)政補(bǔ)償，同時(shí)建立高效追償通道，明確惡意逃費(fèi)的法律責(zé)任，平衡醫(yī)療公益性與運(yùn)營(yíng)可持續(xù)性。
醫(yī)院管理如何更高效、更智能
長(zhǎng)遠(yuǎn)看，降低住院預(yù)交金對(duì)醫(yī)院而言也是一次自我革新。醫(yī)院要重新梳理收費(fèi)邏輯，建立更精細(xì)的費(fèi)用預(yù)測(cè)模型。過(guò)去，預(yù)交金收多收少，可能憑經(jīng)驗(yàn)；未來(lái)，得靠數(shù)據(jù)說(shuō)話。這倒逼醫(yī)院提升信息化水平，打通醫(yī)保數(shù)據(jù)、診療數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)的“信息孤島”，讓每一筆預(yù)交金的計(jì)算都有跡可循。
這些改變也會(huì)推動(dòng)醫(yī)療管理向精準(zhǔn)化、智能化升級(jí)，讓醫(yī)院運(yùn)營(yíng)更透明、更高效，為醫(yī)療改革埋下“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”的種子。一些醫(yī)院已率先“出招”，如上海瑞金醫(yī)院2024年上線“智慧住院”系統(tǒng)后，患者入院時(shí)間從2小時(shí)壓縮至30分鐘；四川華西醫(yī)院通過(guò)“每日費(fèi)用清單推送”，使投訴率下降35%。這些實(shí)踐證明，技術(shù)賦能不僅能優(yōu)化全流程體驗(yàn)，更能降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但也要看到，全國(guó)超60%的二級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)無(wú)法支持實(shí)時(shí)結(jié)算；跨省就醫(yī)患者報(bào)銷周期平均長(zhǎng)達(dá)45天，信息壁壘亟待打破……
構(gòu)建高效、透明的就醫(yī)“快車道”，核心在于實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)字化重構(gòu)。當(dāng)前，醫(yī)院信息化水平不均、醫(yī)保與HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致“數(shù)據(jù)多跑路、患者少跑腿”難以落地。筆者建議朝以下方向發(fā)力：一是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，制定全國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)接口規(guī)范，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保與二級(jí)以上醫(yī)院HIS系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接；二是智慧升級(jí)，推廣“床旁結(jié)算”“移動(dòng)查房”等技術(shù)，讓患者“少下床、少排隊(duì)”；三是評(píng)價(jià)驅(qū)動(dòng)，將就醫(yī)便利度納入醫(yī)院績(jī)效考核，建立患者實(shí)時(shí)反饋機(jī)制，以評(píng)促改。
降低住院預(yù)交金，不是終點(diǎn)，而是醫(yī)療支付體系優(yōu)化的新起點(diǎn)。從門診預(yù)交金全面取消，到住院預(yù)交金降低，醫(yī)療支付的“減負(fù)”拼圖愈發(fā)完整。這也讓我們看到，醫(yī)療改革不再是宏大敘事，而是落在每個(gè)患者就醫(yī)瞬間的“小確幸”。這背后，是國(guó)家醫(yī)療保障體系從“有保障”到“更優(yōu)質(zhì)保障”的進(jìn)階，是技術(shù)賦能醫(yī)療服務(wù)的生動(dòng)實(shí)踐，更是民生溫度的具象體現(xiàn)。
（作者：王劉安，系中國(guó)科技情報(bào)學(xué)會(huì)健康信息學(xué)專委會(huì)委員、北京理工大學(xué)管理學(xué)院副教授）
